Информированное согласие
на терапевтическое стоматологическо
Мне,________________
врач сообщил, что мне показано лечение зубов ________________
возможным лечением корневых каналов.
Врач разъяснил мне, в чём заключается метод и способ выполнения лечения, альтернативные методы лечения, а также последствия, которые могут наступить при невыполнении всего объёма лечения и осложнения, которые могут возникнуть в ходе и после лечения:
1) Ощущение дискомфорта после лечения, отечность десны или лица, ограничение открытия рта до нескольких дней.
2)Воспалени
3)Переломы инструментов в корневом канале, которые могут быть оставлены в канале, или потребуется удаление зуба.
4)Перфорация корневого канала инструментами,чт
6)Воспаление гайморовой пазухи или нижнечелюстного нерва, онемение челюсти. 7)Изменение цвета зуба или пломбы.
8)Воспаление пульпы зуба после лечения кариеса.
9) Отлом стенок зуба при лечении и после него.
10)Хрупкост
11)Аллергические и сердечно-сосудис
12)Мышьяковистое повреждение тканей, окружающих зуб.
13)_____________
Мне разъяснено также, что в процессе лечения и после него могут возникнуть осложнения, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Я проинформировал(
Я согласен на предложенное лечение и риски, связанные с ним.
Дата «____»__________
Подпись врача ________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение ортопедического лечения
“____”________________20__г. г. Тихвин
Я, ____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество пациента – полностью)
получил(а) от своего лечащего врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении и уполномочиваю врача-стоматолога провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей.
Мне даны объяснения и я согласен (на) с тем, что для качественного протезирования и уточнения диагноза мне необходимо провести рентгенологическое и любое другое обследование полости рта, назначенные врачом. В процессе протезирования возможны повторные обследования для уточнения диагноза и динамике лечения и изменения плана протезирования, для чего возможно дополнительное лечение и удаление зубов. Мне объяснено, и я согласен с тем, что во время подготовки к протезированию и в процессе протезирования возможно дальнейшее прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, прогрессирование, заболевание пародонта. Возможно быстрое расшатывание, потеря проблематичных зубов, оставленных в целях улучшения фиксации съемных протезов, боли жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Мне объяснено, и я согласен(на) с тем, что атрофия костной ткани челюсти, изменение десны в процессе и после изготовления протезов могут ухудшить фиксацию протезов, вызывать боль и пролежни на слизистой. Мне объяснено, и я согласен(на) с тем, что съемные протезы не могут обеспечить желаемую пациентом фиксацию во рту, всегда возможна их подвижность в той или иной степени, обусловленная наличием объективных условий, а полные съемные протезы, в зависимости от сохранности альвеолярного отростка могут либо неудовлетворительно, либо совсем не фиксироваться, особенно это относится к протезу нижней челюсти, что не является поводом для претензий на качество изготовления протезов. Я проинформирован(на) о том, что возможны осложнения на разных этапах протезирования и после его выполнения, связанные с моими общими заболеваниями и некачественно проведенным лечением зубов.
Я ознакомлен(а) с планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования. Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания нервной системы.
Лечащий врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.
Я понимаю, что хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование является своего рода вмешательством в мой организм, и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования.
Я понимаю, что зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии протеза, так и без него), которые проявляются в обнажении зуба, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, зависящее от скорости протекания процессов старения, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.
Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в истории болезни).
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и приеме анальгетиков и антибиотиков, аллергических реакциях.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Подпись пациента ____________________
Фамилия (полностью), И.О.
Подпись врача _____________________
Фамилия (полностью), И.О.
Информированное добровольное согласие на хирургическое лечение
от «____»__________
Я, ________________
врачом ________________
проинформирован о том, что хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условий для выздоровления и (или) реабилитации пациента за счет внедрения в ткани организма.
Последствиями отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений.
Основные осложнения оперативного лечения обусловлены, в первую очередь, анатомо-физиолог
Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.).
Мне понятно, что послеоперационны
Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям.
Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.
О требуемом санитарно-гигиен
При оказании хирургической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидем
Я понимаю необходимость рентгенологическ
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.
Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
На указанных условиях и в соответствующем им порядке я подтверждаю свое согласие на проведение мне стоматологическо
Подпись пациента ___________/__