Информированное согласие пацинта
на терапевтическое стоматологическое лечение в ООО»АльфаДент»
Мне, _______________________________________________________________________________________
врач сообщил, что мне показано лечение зубов ___________________________________________________с
возможным лечением корневых каналов.
Врач разъяснил мне, в чём заключается метод и способ выполнения лечения, альтернативные методы лечения, а также последствия, которые могут наступить при невыполнении всего объёма лечения и
осложнения, которые могут возникнуть в ходе и после лечения:
1) Ощущение дискомфорта после лечения, отечность десны или лица, ограничение открытия рта до нескольких дней.
2)Воспаление, вследствие которого может потребоваться хирургическое вмешательство вплоть до удаления зуба.
3)Переломы инструментов в корневом канале, которые могут быть оставлены в канале, или потребуется удаление зуба.
4)Перфорация корневого канала инструментами, что приведет к удалению зуба.
5)Избыточное пломбирование или недопломбировка каналов, что в дальнейшем может привести к утрате зуба.
6)Воспаление гайморовой пазухи или нижнечелюстного нерва, онемение челюсти.
7)Изменение цвета зуба или пломбы.
8)Воспаление пульпы зуба после лечения кариеса.
9) Отлом стенок зуба при лечении и после него.
10)Хрупкость зуба, поэтому его надо защитить от перелома установлением коронки.
11)Аллергические и сердечнососудистые реакции на лекарства.
12)Мышьяковистое повреждение тканей, окружающих зуб.
13)____________________________________________________и другие.
Мне разъяснено также, что в процессе лечения и после него могут возникнуть осложнения, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Я проинформировал(а)
врача обо всех случаях аллергии к лекарствам, а также о моих общих заболеваниях.Мне ясна важность выполнения рекомендаций врача по лечению,гигиене полости рта, визитам в указанные сроки.
Я согласен(на) на предложенное лечение и риски, связанные с ним.
Дата «____»___________2016г
Подпись пациента ____________________________
Подпись врача ____________________________